Veículo

Segurado

Utilização

Qual o nome do segurado?

Qual o E-mail de ? (opcional)

Qual o celular com DDD do ?

Qual o telefone com DDD de ? (Opcional)

Qual a data de Nascimento de ?

Qual o sexo?

Masculino

Feminino

Informe o estado civil de .

Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)

Solteiro(a)

Separado(a) / Divorciado(a)

Viúvo(a)

Informe o CPF do

Seus dados estão protegidos conosco. Para as seguradoras fazerem cotação é preciso do CPF.

Informe o CEP de

Não sei o CEP

é o proprietário?

Sim

Não

Condutor

O condutor principal é...

Quem dirige o veículo 6 ou mais dias na semana? Na ausência de alguém que dirija esse tempo, o condutor principal será o mais jovem.

Outra pessoa

Qual o nome do condutor principal?

Qual a data de Nascimento de ?

Qual o sexo?

Masculino

Feminino

Informe o estado civil de

Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)

Solteiro(a)

Separado(a) / Divorciado(a)

Viúvo(a)

CPF de

Seus dados estão protegidos conosco. Para as seguradoras fazerem cotação é preciso do CPF.

CEP de

Não sei o CEP

O que é de

Cônjugue

Filho(a) ou Enteado(a)

Irmão ou Irmã

Pai ou Mãe

Avô, Avó ou neto(a)

Motorista particular

Outro

Qual o tipo de moradia de ?

Casa em condomínio fechado

Chácara, fazenda ou sítio

Casa

Apartamento ou Flat

Além dos condutores, há jovens entre 17 e 25 anos que moram ou são dependentes de ?

Sim

Não

Qual o tipo de moradia de ?

Chácara, fazenda ou sítio

Casa em condomínio fechado

Casa

Apartamento ou Flat

Além dos condutores, há jovens entre 17 e 25 anos que moram ou são dependentes de ?

Sim

Não

Qual a idade do jovem?

O jovem conduz o veículo...

Constantemente

Até 2 dias na semana

Não conduz

Continuar